במידה ואינך מבוטחת של הסוכנות שלנו, לצערנו לא נוכל לטפל בבקשתך במועד זה.
במידה ותרצה שבכל זאת נטפל בתביעתך יש לרשום זאת בגוף ההודעה וניצור קשר בהקדם.
במידה ומדובר בקטין יש להוסיף בגוף ההודעה את פרטי המבוטח הראשי.
סיכום ביקור / סיכום ייעוץ / הפניות / כל מסמך רפואי אחר שנוגע לתביעה
במידה והתביעה בגין החזר כספי עבור תשלום שבוצע - יש להוסיף את החשבוניות הרלוונטיות
חשבון הבנק אליו יבוצע ההחזר במידה והתביעה תאושר
אני מאשר כי עצמון סוכנות לביטוח תגיש ותנהל בשמי את התביעה לחברת הביטוח.*
